О биопсиях.

Биоспия – это прижизненное получение материала опухоли для гистологического или цитологического исследования. Суть этих исследований заключается в том, что образцы тканей или клеток исследует под микроскопом врач-патолог для того, чтобы установить диагноз.
Говоря о биопсии, следует упомянуть о том, что написано в любом медицинском учебнике: диагноз в онкологии всегда морфологический. То есть, независимо от того, насколько клиницист уверен в том, что он имеет дело с той или иной опухолью, диагноз не считается диагнозом до той поры, пока ткань этой опухоли не будет исследована патологом, и этот диагноз не будет им подтвержден или опровергнут.

 photo Clipboard01_zps04634ade.jpg

В определенном смысле любой клинический диагноз в онкологии является предварительным: даже если врач на 100% уверен в том, что имеет дело с раком, до тех пор, пока патолог не подтвердил диагноз и не описал, какой именно это рак, мнение врача-клинициста остается лишь мнением.
А поскольку клиницист к тому же достаточно часто сомневается в верности клинического диагноза (связано это с тем, что в одном и том же месте у человека могут локализоваться самые различные опухоли, разного тканевого происхождения, доброкачественные и злокачественные, зачастую выглядящие одинаково или почти одинаково), то биопсия играет решающую роль в онкологической диагностике.
Существует довольно много видов биопсий, суть которых одна – получение материала для морфологического исследования. Разнообразие видов самой процедуры обусловлено потребностями клинициста – локализациями опухолей, их размерами, разными типами течения и различной естественной историей разных опухолей.

Итак, какие виды биопcий бывают.

Эксцизионная биопсия. При этом виде биопсии опухоль, либо анатомическое образование, в которой опухоль расположена, удаляются целиком. Часто это не только диагностическая, но и лечебная процедура. Например, клинический диагноз рака почки устанавливается на основании компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Опухоль при этом исследовании имеет в большинстве случаев характерную клиническую картину, а основным лечебным и диагностическим мероприятием, если опухоль локализована только в почке и еще не метастазировала в другие органы, является резекция почки с полным удалением опухоли (в пределах здоровых тканей), либо нефрэктомия – удаление всей почки. После удаления патолог исследует опухоль, и выносит свой вердикт – с каким типом опухоли мы имеем дело в данном случае, и, исходя из типа опухоли, мы принимаем решение о дальнейшем лечении такого больного. Если на начальном этапе диагноз сомнителен, либо у больного есть метастазы, могут быть применены другие виды биопсий, менее инвазивные: не связанные с серьезной операцией.

Применительно к меланоме, эксцизионная биоспия является основным диагностическим мероприятием. В тех случаях, когда онколог даже не подозревает меланому кожи, а просто даже не может на сто процентов ее исключить, опухоль обычно удаляется в пределах здоровых тканей, и патолог судит, является ли удаленная опухоль меланомой, либо иной злокачественной опухолью кожи, либо опухолью доброкачественной.
В последние годы, в связи с тем, что мы выявляем меланому на все более и более ранних стадиях, а также в связи с ростом числа случаев атипичных меланом, удаление опухоли кожи в диагностических целях стало рутинной процедурой.

Это малоинвазивная операция: иссекается маленький кусочек кожи, содержащий в себе опухоль целиком, с небольшим отступом от краев опухоли, рана ушивается, материал направляется на гистологическое исследование. В том случае, если патолог верифицирует меланому кожи, производится реэксцизия – более широкое иссечение, с целью профилактики рецидива. В ряде случаев, при образованиях, локализованных в тех местах, где широкое иссечение затруднительно, согласно рекомендациям ВОЗ, реэксцизия может не производиться, если патолог подтвердил, что меланома удалена в пределах здоровой ткани, и в крае резекции (срезе кожи) опухолевых клеток нет.

В типичных же случаях, при опухолях, локализованных на поверхности кожи туловища, верхних частей конечностей, в общем тех местах, где реэксцизия не представляет проблемы, она производится с отступом, рекомендованном для разной толщины опухоли. Например, если эксцизионная биопсия была выполнена с отступом от края опухоли 2 мм, а патолог описал опухоль, толщиной 2,01 мм, то величина отступа от краев рубца при реэксцизии будет 2 см. Если изначально диагноз не вызывает сомнения и онколог планирует операцию по удалению меланомы, он может сразу сделать такой отступ, чтобы в последующем не оперировать повторно.

Рекомендованные границы отступов для меланомы разной толщины можно посмотреть в этой таблице:
 photo margins_zpsfbc401a5.jpg.

Мнение о том, что меланома должна иссекаться максимально широко, как только может себе позволить хирург – миф. Было проведено достаточно большое количество исследований, и все они показали, что выживаемость больных после удаление меланомы практически не зависит от величины отступа, и на сегодняшний день отступ 2-3 см от краев опухоли является стандартом в клинических рекомендациях всех систем здравоохранения во всем мире.

Еще один миф, что образования подозрительные на меланому кожи, ни в коем случае нельзя подвергать каким-либо процедурам, травмирующим саму опухоль: пункциям, частичным иссечениям, травмам и т.д.
Ниже приведены рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network, США) по биопсиям для меланомы кожи:
 photo principesofbiopsy_zps86cc129f.jpg

Как видите, в пунктах 3 и 4 упоминаются и другие виды биопсий, помимо эксцизионной: инцизионная биопсия, панч-биоспия, шейв-биопсия. Все они тоже с успехом применяются при меланоме в тех случаях, когда перед клиницистом стоит нелегкая задача при сомнительном диагнозе: выполнить иссечение и потом узнать, что это было напрасно, либо выполнить малоинвазивную инцизионную биопсию, получить от патолога заключение о меланоме и выполнить тогда уже более широкую операцию. Понятно, что такая проблема стоит в тех случаях, когда меланома локализована на коже лица, ушей, пальцев, ладоней и подошв – в тех местах, где тотальное удаление сомнительной опухоли, которая может оказаться доброкачественной, связано с формированием косметического дефекта (лицо), либо функционального (пальцы, ладони, стопы – некоторые участки).

Что такое инцизионная биопсия. При этой процедуре лишь часть опухоли изымается для исследования. В классическом варианте просто отрезается кусочек опухоли, направляется на исследование патологу, и, после верификации диагноза, принимается решение о том, нужно ли удалять всю опухоль, и если нужно, то как именно и с каким отступом.
Панч-бопсия (punch biopsy, от punch - удар) – это разновидность инцизионной биопсии, выполняемая одним движением (ударом) с помощью специального трубчатого скальпеля. При этом из опухоли извлекается на всю ее глубину цилиндр ткани заданного диаметра и направляется на исследование к морфологу.
Скальпели различного диаметра для панч-биопсии:

панч-инструмент

Шейв-биоспия (shave biopsy, от shave – брить) – это взятие образца поверхностной опухоли с помощью бритвенного лезвия или специального инструмента, его напоминающего.




В целом, применение инцизионных биопсий не очень распространено, поскольку в большей части случаев эксцизионная, позволяющая более точно диагностировать опухоль, и являющаяся одновременно лечебной процедурой, чаще всего технических сложностей не представляет. Однако, в ряде случаев (см.выше) и инцизионные рекомендованы.

В ряде случаев онкологу может быть необходимо получить материал опухоли, расположенной глубоко в тканях – в мышцах, молочной железе, внутренних органах – как полых (желудок, кишка), так и паренхиматозных (печень, почка и т.д.), в костях , в лимфоузлах, и т.д. Как и в случае с кожей, иногда применяется эксцизионная биопсия, но чаще, на первом, еще диагностическом этапе, применяются различные виды инцизионных биопсий. Как менее инвазивные.
Кор-биопсия (core needle biopsy) – это биопсия толстой иглой. При этом виде биопсии можно, как и при панч-биопсии получить столбик тканей, но не только из кожи, а из многих анатомических областей и органов – например, при раке молочной железы. Результаты гистологического исследования такого столбика покажут клиницисту, с доброкачественной или злокачественной опухолью он столкнулся и помогут выбрать правильную тактику лечения.

кор-биопсия


Тонкоигольная аспирационная биопсия (Fine needle aspiration biopsy), как понятно из названия, выполняется тонкой иглой. При этом виде биопсии можно получить материал не для гистологического (тканевого), а для цитологического (клеточного) исследования, при котором цитолог изучает не ткань опухоли, а отдельные ее клетки. Если говорить вообще о цитологических исследованиях, то материал может быть получен разными способами: соскобами из поверхностно расположенных опухолей, взятием мазков-отпечатков, смывами (например из бронхов при бронхоскопии) и так далее, но сейчас я подробно на цитологии останавливаться не буду, может быть, напишу как-нибудь отдельный пост. В целом, цитологическое исследование характеризуется несколько меньшей точностью, чем гистологическое, кроме того, не всегда удается получить материал: например, при пункционной тонкоигольной биопсии можно просто не попасть иглой в небольшой участок опухоли. 
Но в ряде случаев тонкоигольная биопсия, как наименее инвазивная, незаменима. Например, этим методом наиболее часто исследуется материал из лимфоузлов. Изменения, которые может наблюдать клиницист, либо врач ультразвуковой диагностики в лимфоузле часто неспецифичны – это может быть увеличение лимфоузла, появление в нем подозрительных неоднородных участков по УЗИ. Поскольку для рака в целом характерен лимфогенный путь метастазирования, то есть, первые метастазы чаще проявляются в лимфоузлах, наличие в лимфоузле каких-то подозрительных участков наводит врача на мысль, что это может быть метастаз. В то же время, наличие неоднородных участков, увеличение лимфоузла, может быть и при воспалительных изменениях, при реакции лимфоузла на какую-то инфекцию и во многих других случаях. Поэтому преимущественно на первом этапе прибегают к тонкоигольной аспирационной биопсии – под контролем УЗИ вводят иглу в подозрительный участок лимфоузла и шприцом отсасывают некоторое количество материала. При неинформативности забора материала, если цитолог вынес заключение, что он ничего не видит в том, что ему принес клиницист, процедуру повторяют, либо прибегают к другим, более инвазивным способам биопсий: например, тотальному удалению лимфоузла с его гистологическим исследованием.

тонкоигольная биопсия
Биопсия сторожевого лимфоузла (sentinel node biopsy). По сути, это тотальная биоспия лимфоузла, выполняемая в поисках микрометастазов в лимфоузле. Тех, которые не видны еще ни на УЗИ, ни на КТ, ни при ПЭТ, а могут быть найдены только при микроскопическом и иммуногистохимическом исследовании ткани. 
Для многих злокачественных опухолей характерно лимфогенное метастазирование. То есть, от опухоли, с током лимфы опухолевые клетки попадают в лимфоузел, и там начинает формироваться новый опухолевый очаг – метастаз. Диагностика такого метастаза на раннем этапе, на этапе микрометастаза, помогает онкологу иначе спланировать лечение, чем если будет считаться, что у пациента есть только первичная опухоль.
Наличие микрометастаза в лимфоузле может означать, что опухоль уже приобрела способность к метастазированию, что метастазы могут быть и в других лимфоузлах, и в этом случае пациенту показана операция по удалению всей группы регионарных лимфоузлов, которые отвечают лимфоток той области, где расположена первичная опухоль.
Но как узнать, в каком лимфоузле может быть микрометастаз, какой узел сторожевой?



Конечно, можно сразу удалить все лимфоузлы группы и исследовать их микроскопически. Но регионарная лимфаденэктомия – так называется эта операция – довольна травматична, и связана с последующими осложнениями: развитием лимфостаза конечности, отеками, присоединением вторичных инфекций. Просто так, с профилактической или диагностической целями, регионарная лимфаденэктомия не приемлема. 
Поэтому на первом этапе может быть выполнена биопсия сторожевого лимфоузла – именно того, который принимает лимфу, оттекающую непосредственно от опухоли.
Для этого в ткани, окружающие опухоль, вводят специальный краситель и радоизотопный фармпрепарат. Выполняют лимфосцинтиграфию, а также гамма-датчиком определяют, в каком лимфоузле этот радиофармпрепарат накопился, а визуально, при самой операции, определяют, где накапливается краситель. В совокупности это позволяет выделить тот самый «сторожевой» лимфоузел, удалить и исследовать только его, с минимальной травмой и последствиями для организма.



А вот в том случае, если в этом лимфоузле патолог найдет микрометастаз, уже провести регионарную лимфаденэктомию – удаление всей группы регионарных лимфоузлов в попытке остановить дальнейшее распространение метастазов опухоли по организму.

Трепанобиоспия. Этот вид биопсии выполняется, когда, например, нужно получить для исследования материал костного мозга. При этом виде биопсии применяются специальные иглы, также как и при кор-биопсии позволяющие получить столбик ткани для гистологического исследования.


Эндоскопическая биопсия применяется для взятия образца ткани из полых органов. Выполняется при эндоскопических процедурах (гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии), при этом врач «отщипывает» от опухоли кусочек для гистологического исследования.


Таковы основные применяемые методы биопсии на сегодняшний день. 
Цель биоспии – получение материала для морфологической диагностики, которая является окончательной в онкологии и для планирования адекватного лечения.

При подготовке материала использовалась информация с сайта www.nccn.org, изображения с сайта клиники Мейо http://www.mayoclinic.org, а также с иных некоммерческих образовательных ресурсов.